DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                    :                                                                                    

U m u r                     :                                                                                    

Tempat/Tgl. Lahir       :                                                                                    

A g a m a                  :                                                                                    

Bangsa                      :                                                                                    

Tempat tinggal

sekarang                   :                                                                                    

Menerangkan dengan sesungguhnya.

P E N D I D I K A N

1.  Tamatan ……………………………………………………………………………………………………………………..

     ………………………………………………………………………………………………….…… berijazah / tidak *)

2.  Tamatan …………………………………………………………………………………………..…………………………

     …………………………………………………………………………………………………….… berijazah / tidak *)

3.  Tamatan …………………………………………………………………………………………….………………………

     ………………………………………………………………………………………………….…… berijazah / tidak *)

4.  Pernah memasuki Fakultas/Akademi …………………………………………………..………………………….

     sampai tingkat Persiapan/Sarjana Muda (BA)*  Doktoral/Sarjana*)

PENGALAMAN BEKERJA

1.  Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ……………………………………………………….

     …………………………………………………………………………………………………………………………..........

2. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………

     ………………………………………………………………………………………..………………………………………...

3. Dari tahun ……………………………………………s/d tahun ………………………………………………………

     …………………………………………………………………………………………………………………………..........

4.  Keterangan lain-lain …………………………………………………………………………………………………….

     …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

                                                                                        ………………………………..20………..

                                                                                             Saya yang bersangkutan

*coret mana yang tidak perlu                                             ( ………………………………………….)